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最新消息| 長效局麻藥——胸科手術術后鎮痛 | 2022-01-12 |
| 文章来源：由「百度新聞」平台非商業用途取用"https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20210829/wap-content-1258237.html?ivk_sa=1024320u" 本文由“胸科麻譚”授權轉載目錄01局麻藥的歷史02長效局麻藥03胸科手術后鎮痛01局麻藥的歷史局麻藥的起源-古柯公元前1900年源于南美印加帝國咀嚼以維持興奮狀態多種產品內添加古柯使人亢奮和愉悅1860年德國化學家從古柯葉中提取出可卡因1884年維也納眼科專家CarlKoller將可卡因用于眼外科的表面麻醉1905年人工合成普魯卡因1957年人工合成布比卡因和甲哌卡因1996年人工合成甲哌卡因的低毒性異構體羅哌卡因1999年“左旋布比卡因”上市02長效局麻藥——多囊脂質體布比卡因DepoFoam?創新給藥系統，形成藥物儲蓄池，緩慢釋放藥物，可持續72-96h2011年FDA批準上市，目前未引進我國20ml，含有266mg布比卡因游離基適應證適用于6歲以上患者，手術切口的單次浸潤，肌間溝臂叢神經阻滯及腹橫肌平面阻滯。不建議用于硬膜外腔，脊麻，局部神經阻滯（除上以外），血管內注射和關節腔內注射。使用后96小時內避免使用其它局麻藥（有可能造成藥物提前釋放）。可以用生理鹽水和乳酸鈉林格液稀釋，最多到300ml。不可與其它局麻藥混用（需間隔20min）。可與鹽酸布比卡因混合，最大混合比例為2:1。血漿中可檢出雙相峰值（1-2h，24-48h），但與鎮痛效果無關。安全性動物實驗顯示安全性優于傳統布比卡因，需要約2倍劑量才能引發癲癇、室速和室性停搏。人類實驗中顯示安全性與傳統布比卡因相似，且安全邊際更高，耐受性更好。臨床有效性評價使用脂質體布比卡因與安慰劑進行浸潤麻醉的比較在膝關節置換術以外的其他手術中的比較脂質體布比卡因與其他局麻藥進行手術部位浸潤麻醉的療效差異脂質體布比卡因浸潤與局麻藥浸潤在膝關節置換術中的對比研究脂質體布比卡因浸潤與無包膜長效局麻藥周圍神經阻滯的比較脂質體布比卡因行因外周神經阻滯與安慰劑的對照脂質體布比卡因與常規局麻藥行外周神經阻滯的對照（腹橫肌阻滯與非腹橫肌阻滯）研究討論A12項研究中有5項(42%)報道的結果顯示，積極治療（使用脂質體布比卡因）和安慰劑相比占優B無法證明除膝關節置換術以外的外科手術中，脂質體布比卡因占優。C無法證明在膝關節置換術中進行手術區域浸潤注射時，脂質體布比卡因占優。D在膝關節和肩部手術中，單次注射和連續注射布比卡因進行神經阻滯比脂質體布比卡因在手術部位浸潤更具優勢E外周神經阻滯中，使用脂質體布比卡因相比安慰劑更優F目前沒有足夠的數據來確切支持或反駁將脂質體布比卡因用于周圍神經阻滯。硬膜外給藥動物實驗中未表現出毒性。在涉及26名志愿者的實驗中，鎮痛持續時間大幅增加：11hVS35h；運動阻滯程度下降。沒有嚴重的不良事件。需要強調的是，Exparel目前還沒有被批準用于硬膜外腔。總結無論是通過手術浸潤，還是作為周圍神經阻滯的一部分，目前的證據優勢都不能支持在治療術后疼痛時常規使用脂質體布比卡因而非既往標準的局麻藥。使用脂質體布比卡因用于術后鎮痛的療效與常規布比卡因似乎也不會有顯著差異。未來研究的潛在方向：在手術部位浸潤和周圍神經阻滯中同時使用脂質體和非包裹型布比卡因、優化給藥技術等。03胸科手術術后鎮痛胸段硬膜外過去的“金標準”，因并發癥過多，現逐步被替代。胸椎旁阻滯技術多項Mate研究表明與硬膜外相比止痛效果相似，但并發癥更少。超聲的使用增加了成功率，但仍舊存在單次注射鎮痛時長不夠，連續注射導管易位移的問題。雖然TPVB和LB的組合似乎潛力無限，但目前還沒有足夠的數據來評估在胸部手術TPVB中使用LB的有效性、安全性和實用性。肋間神經阻滯在作者機構，已將脂質體布比卡因+肋間阻滯作為胸部術后鎮痛的首選技術。在第6到第10肋的肋骨上緣各注射2ml的LB，也可以依據手術部位的不同進行調整注射位置。剩余的LB可以注射在其它的腔鏡洞口或手術傷口處直接胸膜腔內阻滯患者吸氣過程中，局麻藥通過胸腔內的負壓注射在壁層和臟層胸膜間。并發癥過多，不常用。前鋸肌平面阻滯可能最適合于前外側切口的手術，可能不適合于保留肌肉的后外側開胸手術。局部手術切口浸潤LB在組織內的擴散范圍比傳統的局麻藥要少。可以把藥物稀釋以增大體積，然后用深層滲透技術注入目標周圍。可以通過交叉、不重疊的注射方法來避免藥物形成斑塊，提高LB局部浸潤的成功率。開胸術后同側肩痛高達42%-85%的患者在行胸部手術后會受到同側肩痛的影響。即使TEA效果很好，肩部疼痛也可能會很嚴重。膈神經起源于第三、第四和第五頸神經根，負責傳遞膈肌胸腔面神經沖動的神經，同時也負責胸膜、心包和膈肌腹膜面沖動的傳遞。ISP常被認為是膈神經沖動的結果，由術中切開胸廓、橫斷支氣管和放置胸管引發的胸膜刺激造成。在T5以上的節段放置硬膜外導管可以使ISP發生率下降。較高位的硬膜外置管可以提供足夠的阻滯范圍，以阻斷膈神經的沖動傳入。但會引起血壓、肺功能下降。橫隔水平膈神經脂肪墊浸潤、肌間溝臂叢神經阻滯（可能與膈神經受累有關）、鎖骨上入路膈神經阻滯均可降低ISP的發生率。半膈膈神經麻痹可導致肺活量、每秒用力呼氣量和最大吸氣流量下降。在那些對側膈肌功能有障礙的患者中可能會引起呼吸窘迫。ISP的持續時間是變化的，使用長效藥物可能對許多患者無益。—END—編輯：牟雪校對：Michel.米萱 關鍵字標籤：平胸手術方式 |
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